• 下記の項目をご入力の上、「同意して次へ進む 」ボタンを押してください。「ご依頼内容確認」画面が表示されますので、
    内容確認後「修理依頼」ボタンを押すとメーカーへ出張修理手配し、ご入力のメールアドレスに受付完了のメールが送信されます。
  • 「*」の付いている項目は、必須項目となっていますので必ずご入力ください。
  • 修理品が複数にまたがる場合は、ご面倒ですが個々にご依頼ください。
【お願い】
メーカー保証期間中（お買い上げ日から1年未満）の場合は、お手数ですが直接メーカーへ修理をご依頼ください。

※メーカー保証期間中の修理依頼はコチラから

お客様情報

訪問先のお客様情報をご入力ください。

保証番号*

※保証番号は延長保証の保証書に記載があります。
お客様名*（全角）
お客様カナ名*（全角）
TEL番号*（半角）
- -
郵便番号*（半角）
-
住所*（全角）
番地・マンション名*（全角）
連絡先*
- -
メール宛先*（半角50文字）

※ご入力いただいたメールアドレス宛に修理依頼の受付完了メールを送らせていただきます。

修理品受付情報

修理対象の製品情報をご入力ください。

型式*（半角）

※型式はメーカー保証書または製品本体に記載があります。
商品名*
製造番号*（半角）

※製造番号はメーカー保証書または製品本体に記載があります。
症状詳細*

※全角20文字以内でご記入ください。
発生間隔
購入年月
年 月
折り返し電話のご希望日
折り返し電話のご希望時刻
時頃
備考

※お客様の個人情報は、 SSL によって暗号化され保護されています。

WEBでの出張修理依頼をご利用の際の個人情報取扱いについてのご確認

ご利用いただく前に、延長保証の保証書裏面に記載された「個人情報の取り扱いについて」及び「取得する個人情報及びその利用目的について」をお読みいただき、 ご同意いただける場合は確認のチェックボックスにチェックをした後、「同意して次へ進む」ボタンをクリックしてください。

※「個人情報の取り扱いについて」のチェックをするとボタンが押せるようになります。